Cod. Iscritto………………………………

Al Presidente dell’Università della Terza Età ‘’UNITRE’’ Università delle tre età CICCIANO

Nuovo iscritto SI/NO

IL/LA sottoscritt……………………………………………………………………………

CF…………………………………………………………………………………………..

Nat…. a………………………………………il……../………/………..

Residente in………………………………..Cap……….Via……………………………N…

Cellulare……………………………Telefono……………………………..

Indirizzo e-mail ……………………………………………………………….......................

Social Network……………………………………………………………………………….

Titolo di studio (facoltativo) …………………………………………………………………

Professione (facoltativo ).….……………………………

Pensionato (facoltativo) SI /NO

Chiede

di essere iscritt….. all’Anno Accademico _____ a codesta Università

e dichiara di conoscere e accettarne integralmente lo Statuto, il Regolamento e di attenermi alle deliberazioni legalmente adottate dai suoi Organi associativi.

Data ………………………………

Firma……………………………………………………

L’UNITRE di CICCIANO è da me espressamente autorizzata ad elaborare ed utilizzare i dati personali, riportati in questa scheda ai sensi dell’art.13 del del Regolamento Europeo 679/2016,per cui : /______ / presta il consenso /______/nega il consenso al trattamento, conservazione, comunicazione, e trasferimento, proliferazione e diffusione dei dati personali, ivi compresi quelli qualificabili come “categorie particolari”, per le finalità e secondo le modalità indicate nell’informativa a disposizione presso gli Uffici dell’Unitre, di cui dichiara di aver preso regolare visione.

Data ………………………………

CF………………………………...   

Firma……………………………………………………